お申し込みフォーム

ご本人でも、ご家族の方でもお申し込みいただけます
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1 プラン選択
2 お客様情報
3 確認
4 完了
1ご利用プランをお選びください
ベーシック1,650円（税込/月）電話相談し放題＋業者のご紹介
スタンダード2,750円（税込/月）＋置きWi-Fi＋見守り定期連絡
プレミアム4,400円（税込/月）＋かけつけ月1回＋ご家族への報告書
2どなたのお申し込みですか？
ご本人
ご家族による代理申込離れて暮らす親御さまのために
※代理申込の場合も、ご本人へ確認のお電話（ようこそのお電話）でご意思を確認します。
3オプションをお選びください
置きWi-Fiレンタル
あり990円（税込/月）工事不要・届いてすぐネット
なし
見守り定期連絡（週1回のお電話）
あり550円（税込/月）毎週決まった曜日にお元気確認
なし
4ご利用開始とお支払い
利用開始日
すぐ使う
翌月1日から月の後半のお申し込みにおすすめ
※月の途中で始めても日割りにはなりません（満額のご請求）。後半の方は「翌月1日から」がお得です。
お支払い方法
ご家族のクレジットカードおすすめ：お支払いリンクをご家族に転送
ご本人のカード
口座振替用紙をお送りします
※お電話でカード番号をお聞きすることは絶対にありません。引き落とし日は年金支給日の直後（毎月16日）です。
5お客様情報
お名前必須
ふりがな必須
生年月日必須 年 月 日
ご住所必須
〒
携帯電話番号必須
※SMS（ショートメール）が受け取れる携帯番号をご記入ください。ご契約の書面やご案内をお送りします。
※この番号からのお電話で、お客様を自動でお分かりできるようになります。
ご家族の連絡先必須
※もしものときのご連絡先です（代理申込の場合はご自身の番号）。
ご契約の書面
このあとの流れ：①確認のSMSが届きます → ②お支払い手続き（リンクから） → ③契約書面がSMSで届きます（書面の見本はこちら） → ④2〜3日後に「ようこそのお電話」→ ご利用開始（初月無料）。
当社からの電話・SMSは 0120-XXX-XXX だけです。それ以外は詐欺にご注意ください。
お申し込み内容
月額のお支払い
翌月以降の合計—